Date*
Classification : * DécèsDétérioration grave et inattendue de l'état de santéTous les autres événements à signaler
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Nom commercial*
Modèle*
Numéro de catalogue*
Numéro de série*
Lot Nr.*
Acheté le*
Fourni par*
Fourni le*
Première utilisation*
Première fois retraité*
Quantité de produits concernés*
Date d'incidence*
Description détaillée*
Où est le produit maintenant?*
Utilisateur du dispositif médical au moment de l'incident* utilisateur professionnelPatientAutre
Utilisation du dispositif médical* Première applicationRéutilisation d'un produit jetableReuse of a reusable medical deviceRéutilisation d'un dispositif médical réutilisableDéfaut/problème détecté avant applicationEntretien ou dispositif médical réparéAutre
Conséquences à court et à long terme de l'incident pour le patient*
Sexe (le cas échéant) hommefemmeautre
Âge du patient au moment de l'incident
Poids en kilogrammes (le cas échéant)
Personne de contact*
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