1. Información Administrativa

Fecha*

Clasificación: *
MuerteDeterioro grave inesperado de la saludTodos los demás eventos notificables

2. Información sobre el reportero

Nombre*

Contacto*

Dirección*

Código postal / Ciudad*

País*

Teléfono*

Fax

Correo electrónico*

3. Información sobre el dispositivo médico

Nombre comercial*

Modelo*

Número de catálogo*

Número de serie*

Lote Nr.*

Comprado el*

Suministrado por*

Suministrado el*

Uso por primera vez*

Reprocesado por primera vez*

Cantidad de productos afectados*

4. Información sobre el incidente

Fecha de incidencia*

Descripción detallada*

¿Dónde está el producto ahora?*

Usuario del dispositivo médico en el momento del incidente*
usuario profesionalPacienteOtro

Uso del dispositivo médico*
Primera aplicaciónReutilización de un producto desechableReutilización de un dispositivo médico reutilizableDefecto/problema detectado antes de la aplicaciónReparado o dispositivo médico reparadoOtro

5. Información del paciente

Consecuencias a corto y largo plazo del incidente para el paciente*

Género (si corresponde)
masculinofemeninootro

Edad del paciente en el momento del incidente

Peso en kilogramos (si corresponde)

6. Información del centro de salud

Nombre*

Persona de contacto*

Dirección*

Código Postal / Ciudad*

País*

Teléfono*

Fax

Correo electrónico*

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