Datum der Meldung*
Klassifizierung des Vorkommnis* TodUnerwartete schwerwiegende Verschlechterung des GesundheitszustandensAlle anderen meldepflichtigen Vorkommnisse
Name*
Kontaktperson*
Adresse*
PLZ / Ort*
Land*
Telefon*
Fax
Email*
Handelsname / Name des Produkts*
Modellnummer*
Katalognummer*
Seriennummer* (n)
Lot Nr.*
Gekauft am*
Geliefert durch*
Geliefert am*
Erstmals genutzt*
Erstmals aufbereitet*
Anzahl der betroffenen Produkte*
Datum, an dem das Vorkommnis stattfand*
Ausführliche Beschreibung des Vorkommnisses*
Wo befindet sich derzeit das Medizinprodukt?*
Anwenderin oder Anwender des Medizinproduktes zum Zeitpunkt des Vorkommnisses* professioneller Anwender / professionelle AnwenderinPatient/inAndere/r
Verwendung des Medizinproduktes* Erste AnwendungWiederverwendung eines EinmalproduktesWiederverwendung eines wiederverwendbaren MedizinproduktesDefekt / Problem vor der Anwendung erkanntGewartetes bzw. instandgesetztes MedizinproduktAndere
Kurz- und Langzeitfolgen des Vorkommnisses für den Patienten*
Geschlecht (falls relevant) männlichweiblich
Alter des/der PatientIn zum Zeitpunkt des Vorkommnisses
Gewicht in Kilogramm (falls relevant)
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