1. Administrative Informationen

Datum der Meldung*

Klassifizierung des Vorkommnis*
TodUnerwartete schwerwiegende Verschlechterung des GesundheitszustandensAlle anderen meldepflichtigen Vorkommnisse

2. Angaben zum Meldenden

Name*

Kontaktperson*

Adresse*

PLZ / Ort*

Land*

Telefon*

Fax

Email*

3. Angaben zum Medizinprodukt

Handelsname / Name des Produkts*

Modellnummer*

Katalognummer*

Seriennummer* (n)

Lot Nr.*

Gekauft am*

Geliefert durch*

Geliefert am*

Erstmals genutzt*

Erstmals aufbereitet*

Anzahl der betroffenen Produkte*

4. Angaben zum Vorkommnis

Datum, an dem das Vorkommnis stattfand*

Ausführliche Beschreibung des Vorkommnisses*

Wo befindet sich derzeit das Medizinprodukt?*

Anwenderin oder Anwender des Medizinproduktes zum Zeitpunkt des Vorkommnisses*
professioneller Anwender / professionelle AnwenderinPatient/inAndere/r

Verwendung des Medizinproduktes*
Erste AnwendungWiederverwendung eines EinmalproduktesWiederverwendung eines wiederverwendbaren MedizinproduktesDefekt / Problem vor der Anwendung erkanntGewartetes bzw. instandgesetztes MedizinproduktAndere

5. Angaben zum Patienten / zur Patientin

Kurz- und Langzeitfolgen des Vorkommnisses für den Patienten*

Geschlecht (falls relevant)
männlichweiblich

Alter des/der PatientIn zum Zeitpunkt des Vorkommnisses

Gewicht in Kilogramm (falls relevant)

6. Angaben zur Gesundheitseinrichtung

Name*

Kontaktperson*

Adresse*

PLZ / Ort*

Land*

Telefon*

Fax

Email*

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